儿童

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月收入

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家庭

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情况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请

资助

理由

               家长签名：               年   月   日

村（居）委员会、乡镇（街道）民政部门审核意见

村（居）委员会（盖章）

乡镇（街道）办事处（盖章）

幼儿园

审核意见

幼儿园负责人签字：                （幼儿园公章）

               年   月   日

县级教育行政部门意见

公章：