各镇（乡）人民政府，街道办事处，县工业园区管委会，县人民政府各工作部门：

《长顺县2022年度紧密型县域医共体城乡医保基金总额付费改革实施方案（试行）》经县领导研究同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

长顺县人民政府办公室

2022年9月29日

为深入贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共贵州省委贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黔党发〔2020〕26号）等文件精神，切实保障参保人员基本医疗需求，提高基金使用效率，防范基金风险，确保基本医疗保障制度可持续发展，根据《黔南州医疗保障局关于印发〈黔南州2022年度城乡居民医疗保险基金区域总额预算绩效管理实施方案〉的通知》（黔南医保发〔2022〕9号）、《黔南州2022年度紧密型县域医共体医保资金总额付费考核方案》要求，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，充分发挥医保基金在规范医疗服务行为、调节资源配置的杠杆作用，以强基层、保基本和让广大人民群众享有公平可及的健康服务为出发点，持续加大医保、医疗、医药“三医”联动改革力度，通过实施紧密型县域医共体城乡居民医疗保险基金总额付费改革，建立和完善医保支付机制和利益调控机制，推动分级诊疗和家庭医生签约服务，更好的满足人民群众健康保障需求，促进我县医疗保障工作高质量发展。

二、基本原则

（一）保障基本。坚持“以收定支、量入为出、保障适度、略有结余”原则，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员的基本就医需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长，筑牢保障底线。

（二）科学合理。以州医疗保障局下达的当年可支配基金预算额度为基础，综合考虑县医疗集团和定点民营医疗机构的服务总量、服务能力、服务人口、技术发展等指标因素，科学测算基金预算总额。

（三）建立机制。建立“结余纳入奖励、合理超支分担”的激励和风险分担机制，严格考核评价及监管，完善动态调整机制。强化定点医疗机构内部管控，提高定点医疗机构主动控制医疗费用的积极性和主动性，变被动控费为主动控费，促进定点医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

三、主要内容

（一）实施范围

县医疗集团中心医院（县人民医院、县妇幼保健院、县中医医院、17个乡镇（社区）卫生院及其所属卫生室）为牵头医院，6家定点民营医疗机构（长顺现代民族医院、长顺百信医院、长顺惠康医院、长顺华利元医院、长顺凯佐轻工园医院、长顺康宁精神病医院）共同参与实施改革。

（二）基金总额核定（见附件1）

1．2022年县域内可用基金=2022年参保人口×年度筹资标准-州级调剂基金（6%）-政策预备基金（6%）-独立核算基金（13%）；

2.医共体内预算总额=2022年县域内可用基金-县域外就医基金预算支出（5100万元）-县级调剂基金（795.31万元）。县域外就医基金预算支出根据实际情况实时进行调整。

（三）基金预算额度（见附件2）

各定点医疗机构的预算额度只作为一个预警指标，如该医疗机构的基金使用超过预警值，将警示提醒。

1.民营定点医疗机构年度基金预算额度。民营定点医疗机构年度预算额度按以下公式计算：

单位年度指标=A+A×B。

A为上一年度县域内城乡居民医保参保人员在该定点医疗机构发生的医疗费用，在日常管理、年度考核和年终结算后全年实际拨付的金额。

B为国家卫生健康行政部门公布的上年度全国人均住院费用增长比例（3.6%）。

民营定点医疗机构本年度内新建临床科室开展新技术和新业务的，可向县医疗保障局提出增加预算额度的书面申请。经县医疗保障局组织相关部门和科室人员进行全面评估，符合要求的，可适当增加该定点医疗机构合理的年度指标额度。

长顺康宁精神病医院按对应级别每床日定额费用实际使用的基金进行拨付。

2.县集团中心医院年度基金预算额度。县集团中心医院年度指标是在扣除民营定点医疗机构当年的总额指标后，作为年度总额预算指标，按以下公式计算：

县集团中心医院年度总额指标=医共体内预算总额-民营定点医疗机构当年的预算额度。

县集团中心医院内的各定点医疗机构的年度预算额度由县集团中心医院自主管理和进行二次分配，并将分配指标报县医疗保障局备案后执行。但要确保乡、村两级基金分配占比原则上不低于集团年度指标的10%，县医疗保障局对集团中心医院的城乡居民基本医疗保险业务的日常管理按单个定点医疗机构进行。

3.新纳入定点医疗机构预算额度分配。本年度内新纳入的民营定点医疗机构，当年度不下达预算额度指标，但要参与改革工作，根据改革实施方案相关要求进行审核、结算后据实进行支付，不参与年终考核清算。本年度内新纳入的医保定点医疗机构属于集团中心医院的，使用集团中心医院的年度指标。

（四）基金的监管

采取医保智能监控系统监管与“流程化清算”审核相结合的方式进行。

1.医保智能监控系统监管。县医疗保障局通过智能监控系统对各定点医疗机构申报的门诊费用和住院费用进行100%全覆盖审核，经查实的违规费用，直接扣减进入基金池。

2.“流程化清算”审核。由各定点医疗机构抽调人员组成医共体基金审核小组，每月对各定点医疗机构发生的住院费用实行“流程化清算”审核，县医疗保障局对审核情况进行全程监管。具体的流程是：

（1）实行随机抽审：由县医疗保障局在城乡居民医保系统随机抽取需实际审核的病历，所抽病历和抽审结果须登记造册备查，医疗机构签字、盖章认可，作为核减依据。

（2）随机抽审住院病历的比例：抽查比例不低于发生的医疗费用总量的5%（数量不低于10份、总量低于10份的全部审核），抽审病历应覆盖医疗机构相应临床科室，医疗机构应提供所抽审病历号的完整病历、费用清单。

（3）扣减资金实行“全量同比核减”：“全量同比核减”就是按照抽审病历违规资金平均单位量，扩大到当月出院病历总量计算进行扣减的方式。“全量同比核减”资金全部进入基金池（扣减时注明原因和扣减资料时间）。

病历全量同比核减资金方式：抽查病历违规资金/抽审病历数×当月出院病历总数。

（五）基金结算

1.每月的结算。医共体基金审核小组于每月15日前将“流程化清算”审核结果报县医疗保障局，县医疗保障局结合医保智能化审核结果最后确定各定点医疗机构的结算金额后进行拨付医保基金。

2.年终考核清算。

（1）制定《长顺县2022年度紧密型县域医共体医保总额付费考核评分表》（见附件3、4），年终根据州考核后的结余奖励或超支分担资金结合各医疗机构在县级考核的评分结果进行清算，计算公式如下：

各医疗机构年度考核评分每分值单价=州考核后的结余奖励或超支分担资金×该机构在县域内可用基金的使用占比÷100；

各医疗机构在县域内可用基金的使用占比=该机构当年在县域内的基金使用金额÷2022年县域内可用基金；

各医疗机构年度考核结余奖励资金或医保应承担的超支分担资金=考核得分×每分值单价；

经县考核清算后，如州级结余奖励资金仍有余额的，该资金余额的具体用途由县医疗保障局上报县紧密型县域医共体医保资金总额付费改革领导小组研究审议后方可使用；如州级超支分担资金仍有余额的，由县医疗保障局按各医疗机构在县域内的基金使用占比将资金余额进行二次分配完毕。

（2）年终按本方案考核清算结果要与州DIP考核清算结果相对接，并取最低值作为最终结算数据。

（3）年度总结算时，因重大政策性变动或重大公共卫生事件发生，导致医保基金实际支付发生特别增减变化的，经审核确认后，对预算总额予以相应增减。

（4）结余奖励使用政策。县医疗保障局要加大对各医疗机构年度结余奖励资金使用的指导，县医疗集团中心医院和民营定点医疗机构应制定结余奖励资金使用方案，并报县紧密型县域医共体医保资金总额付费改革领导小组审批同意后方可使用。为最大限度发挥医保资金的杠杆作用，促进医共体运行机制进一步健全完善，推动医疗卫生服务模式转变。结余奖励资金用于提升基层医疗服务能力、扶持中医药发展、妇幼保健、疾病预防、慢性病管理、人才培养、信息化建设、医疗科研建设、发展重点专科、医疗设备配置等方面投入不低于年度结余资金总量的60%。

四、基金管理机制

（一）建立基金运行预警机制。县医疗保障局要建立医保基金运行分析制度，按月、季、半年、年度进行预警分析并通报，及时掌握参保病人和医保资金流向。要对当月分配额度使用超支明显的定点医疗机构进行警示、提醒，确保医保基金安全、健康、有效运行。

（二）严格执行分级诊疗制度。各级定点医疗机构要严格落实分级诊疗和双向转诊制度，实行上下联动、医疗资源共享。强化对定点医疗机构的考核，医疗机构应合理控制医疗费用增长和住院率，不断提高参保群众县域内就诊率。通过不断提升基层服务能力，力争使县域内乡村两级就诊率达到55%左右。鼓励县级医疗机构将病情稳定病人下转到基层医疗机构康复治疗，引导参保患者有序就医，促进医疗资源合理利用。实现群众得实惠，政府得民心，医疗机构得发展的三赢局面。

（三）完善监督管理机制。县医疗保障局要建立严格的医保基金监督管理机制，加强对各定点医疗机构医疗服务行为的日常管理和督查，宣传和发动参保人员参与监督，规范参保患者就医和定点医疗机构诊疗行为，切实防范改革实施过程中可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为，保证医疗服务质量。严禁以任何理由推诿、拒收患者，严禁因控费不力将年度预算指标超额部分医疗费用让参保病人自费承担。凡是发现涉及上述行为的，要从快从严打击整治。

五、基金运行保障措施

（一）加强组织领导。为确保改革试点工作顺利推进，成立长顺县紧密型县域医共体医保资金总额付费改革领导小组，组成人员如下：

组  长：曾琴琴 （县人民政府副县长）

副组长：陈导云 （县政府办公室副科长级督查专员）

贾盛辉 （县医疗保障局局长）

成  员：彭钟慧 （县财政局局长）

金  平 （县市场监督管理局局长）

周  鸿 （县审计局局长）

殷国凡 （县卫生健康局副局长、疾控中心主任）

余永康 （县公安局副局长） 

程  勇 （县医疗保障局副局长）

王  雄 （县集团中心医院院长）

领导小组负责统筹协调改革全面工作，下设办公室在县医疗保障局，办公室主任由贾盛辉同志兼任，副主任由程勇同志兼任，邱永松、石广秀、陈开香同志具体负责改革日常事务工作。同时设立长顺县城乡居民医保基金监管审核小组，审核小组人员由医共体内各家医院抽调人员组成，具体负责支付改革工作的对账复核、智能化审核申诉、“流程化清算”、基金运行预警分析、基金收支统计等相关业务工作。

（二）加强统筹协调。县医疗保障局负责改革总体工作的安排部署和统筹协调，县财政、卫健、公安、市监等部门要结合《长顺县医疗保障基金监管协作联动工作机制》明确的职责分工，切实加强协作配合，确保改革工作顺利推进。

（三）强化成果运用。通过改革工作的开展，加强对数据的分析管理，及时总结工作开展过程中的先进经验，探索出一条符合长顺发展需求的医保支付改革，提炼为可推广、可复制和可借鉴的医疗保障支付改革制度。

本实施方案自2022年1月1日起执行。若国家和省、州出台新的相关政策，按国家和省、州的政策执行。

附件：1.长顺县2022年度基金总额预算表

2.长顺县2022年度医疗机构基金预算额度表

3.长顺县2022年度紧密型县域医共体医保总额付费考核评分表（公立）

4.长顺县2022年度紧密型县域医共体医保总额付费考核评分表（民营）